入所申し込み・費用

入所申し込み・費用

施設入所利用申込書　　　　入所費用について
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対象者区分表

区分	対象者
利用者負担 第１段階	生活保護受給者
	老齢福祉年金受給者	世帯全員が市町村民税非課税者
利用者負担 第２段階	課税年金収入額と合計所得金額の合計が 80万円以下の方
利用者負担 第３段階	利用者負担第２段階以外の方
利用者負担 第４段階	上記以外の方

その他費用

サービスの種類	金 額
理髪サービス（希望者）	実費
日常生活品・嗜好品の購入費	実費
教養娯楽費（個人の新聞等）	実費
クラブ活動費（個人の選択）	実費
通院・入院費	医療保険制度による自己負担分
予防接種料金	実費

利用料金表

●第１段階

	要介護１	要介護２	要介護３	要介護４	要介護５
介護保険 自己負担	20,070円	22,200円	24,300円	26,430円	28,230円
加算 （30日）	2,190円	2,190円	2,190円	2,190円	2,190円
食事代 （30日）	9,000円	9,000円	9,000円	9,000円	9,000円
居住費 （30日）	24,600円	24,600円	24,600円	24,600円	24,600円
合計利用料 （30日）	55,860円	57,990円	60,090円	62,220円	64,020円

※介護保険自己負担額は、高額介護サービス費の適応により15,000円/月が上限で申請により償還払いとなります。
※加算部分は、契約内容により異なります。

●第２段階

	要介護１	要介護２	要介護３	要介護４	要介護５
介護保険 自己負担	20,070円	22,200円	24,300円	26,430円	28,230円
加算 （30日）	2,190円	2,190円	2,190円	2,190円	2,190円
食事代 （30日）	11,700円	11,700円	11,700円	11,700円	11,700円
居住費 （30日）	24,600円	24,600円	24,600円	24,600円	24,600円
合計利用料 （30日）	58,560円	60,690円	62,790円	64,920円	66,720円

※介護保険自己負担額は、高額介護サービス費の適応により15,000円/月が上限で申請により償還払いとなります。
※加算部分は、契約内容により異なります。

●第３段階

	要介護１	要介護２	要介護３	要介護４	要介護５
介護保険 自己負担	20,070円	22,200円	24,300円	26,430円	28,230円
加算 （30日）	2,190円	2,190円	2,190円	2,190円	2,190円
食事代 （30日）	19,500円	19,500円	19,500円	19,500円	19,500円
居住費 （30日）	49,200円	49,200円	49,200円	49,200円	49,200円
合計利用料 （30日）	90,960円	93,090円	95,190円	97,320円	99,120円

※介護保険自己負担額は、高額介護サービス費の適応により24,600円/月が上限で申請により償還払いとなります。
※加算部分は、契約内容により異なります。

●第４段階

	要介護１	要介護２	要介護３	要介護４	要介護５
介護保険 自己負担	20,070円	22,200円	24,300円	26,430円	28,230円
加算 （30日）	2,190円	2,190円	2,190円	2,190円	2,190円
食事代 30日）	41,400円	41,400円	41,400円	41,400円	41,400円
居住費 （30日）	87,900円	87,900円	87,900円	87,900円	87,900円
合計利用料 （30日）	151,560円	153,690円	155,790円	157,920円	159,720円

※介護保険自己負担額は、高額介護サービス費の適応により37,200円/月が上限で申請により償還払いとなります。
※加算部分は、契約内容により異なります。